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常见临床标本的微生物学检验（第1页）

送检标本是否合格是制约临床实验室检验报告质量的首要因素。如果不能在合适的时间、合适的部位、用合适的方法采集适当的标本，并采用正确的方法保存、送检，准确、有价值的检验报告就无从谈起。这需要医生、护士、患者（及其家属）、检验工作者相互配合、共同努力。临床微生物学检验尤其如此。

脑脊液（cerebrospinalflUld）

正常人脑脊液中没有细菌、病毒等。

1．在病理情况下，血脑屏障受到破坏，病原微生物及其产物进入脑脊液，引起中枢神经系统损害。此时在脑脊液中可检出病原微生物。脑膜炎分为急性和慢性，急性脑膜炎通常由化脓性细菌引起，慢性脑膜炎的病原体包括结核分枝杆菌、梅毒螺旋体、布鲁菌、钩端螺旋体等，症状至少持续4周。

2．细菌性脑膜炎可由多种细菌引起，其中以脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎最多见，有的呈爆发型，病情严重，病死率高，多发年龄在5~29岁，主要临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。本病属乙类传染病，接诊医师及微生物室人员应及时填写传染病卡并按规定及时上报。肺炎链球菌引起的化脓性脑脊髓膜炎主要见于老年人和婴幼儿，也可见于其他年龄段，常继发于肺炎链球菌性肺炎兼有败血症的病程中，也可继发于中耳炎、乳突炎、鼻窦炎，还可继发于颅脑外伤、颅骨骨折或脑外科手术后。多次发作的复发性脑膜炎的病原菌常为肺炎链球菌。临床表现多是在原发疾病的基础上有高热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷，以及颈项强直、凯尔尼格征阳性等脑膜炎症状。葡萄球菌和链球菌性脑膜炎多为继发性，前者多继发于败血症、局部病变和损伤等，临床上少见；后者多继发于耳鼻喉感染，尤以乳突炎和中耳炎多见。在3个月~5岁儿童的细菌性脑膜炎中，最常见的致病菌是流感嗜血杆菌，占50%以上，病死率约为50%。

并常有上呼吸道感染的症状，可在数小时内突然的、或数天后逐渐地发展为脑膜炎，其症状与其他细菌性脑膜炎相似。李斯特菌病的病原体是产单核细胞李斯特菌，约34的患者临床表现为化脓性脑膜炎的症状，不同的是脑脊液中多以单核细胞为主。

3．脑部外伤、神经外科手术和脊髓麻醉等引起的脑膜炎，病原菌通常为大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌和肠球菌。脑脊髓分流术所致脑膜炎约有75%为表皮葡萄球菌感染。腰椎穿刺、小脑延髓池穿刺等情况下发生的脑膜炎（接种性脑膜炎），常为铜绿假单胞菌经医疗器械进入髓腔所致。

4．厌氧菌一般不引起脑膜炎，通常不要求做脑脊液的厌氧菌培养。但是，对脑脓肿、硬膜下积液及硬膜外脓肿应做厌氧菌培养。

多达85%的脑脓肿可发现厌氧菌，常见病原菌有类杆菌属、梭状杆菌属、放线菌属、韦荣球菌属和消化链球菌属的细菌，有时可查及厌氧菌和需氧菌（主要是金黄色葡萄球菌和链球菌）的混合感染。

5．下列情况的脑脊液标本需做分枝杆菌检测：来自获得性免疫缺陷综合（AIDS艾滋病）患者；脑脊液淋巴细胞增多；脑脊液葡萄糖值或蛋白质的值异常。

6．隐球菌性脑膜炎的病原体是新型隐球菌，患者死亡率较高，即使在正规抗真菌治疗（推荐使用两性霉素B配合氟胞嘧啶）中病死率仍高达25%~30%，存活者的复发率为10%～25%，且有近一半患者留有后遗症。多见于艾滋病以及免疫功能低下、患有自身免疫性疾病等的患者。

7．病毒性脑膜炎是指由急性病毒性感染累及到脑脊髓膜的一种临床综合征，主要临床表现为发热、头痛和脑膜刺激征，脑脊液检查为无菌性炎症改变。可由多种病毒引起，主要有肠道病毒中的柯萨奇病毒、埃可病毒和肠道病毒70。71血清型，虫媒病毒中的日本脑炎病毒和森林脑炎病毒，疱疹病毒中的单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒，呼吸道病毒中的2型和3型副流感病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒和麻疹病毒，以及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒等。本病多数为良性、自限性过程，临床过程通常较短且患者预后好，但少数抗体缺乏患儿的肠道病毒脑膜炎易进展为脑实质受累的脑膜炎，病死率可高达10%~74%。限于目前实验室检测技术，引起病毒性脑膜炎的许多病毒还难以从临床标本中检测出。

1．脑脊液通常收集到3支试管内，第3管作培养，以减少皮肤污染的机会。

2．脑脊液采集后，置于无菌试管中，15分钟内送实验室，绝不可冷藏。

3．每种检验需要最小量：细菌培养≥Iml，真菌培养≥2ml，抗酸杆菌培养≥2ml。

1．革兰阳性菌：肺炎链球菌、B群链球菌、A群链球菌、消化链球菌、结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、炭疽芽孢杆菌、葡萄球菌。

2．革兰阴性菌：脑膜炎奈瑟菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、卡他布兰汉菌、类杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌。

3．病毒：乙型脑炎病毒、柯萨奇病毒A、柯萨奇病毒B、脊髓灰质炎病毒、新肠道病毒68~71型、狂犬病毒。

4．真菌及其他：新生隐球菌、白假丝酵母菌、钩端螺旋体。

血液及骨髓（bloodandbonemarrowl）

正常人血液及骨髓中没有细菌、病毒等。

1．正常人体的血液和骨髓内是无菌的。当人体局部感染向全身播散和出现全身感染时，血液中可出现细菌，依程度不同分为菌血症、败血症或毒血症、脓毒血症。当细菌侵入骨髓可引起严重的骨髓炎。

2．由疖、痈、脓肿、烧伤创面及呼吸道感染等原发病灶继发的菌亦症，病原菌多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌，此类菌血症常可引起迁延性损害，并发心内膜炎等。

3．由泌尿生殖道、消化道和腹腔感染等原发病灶继发的菌血症，病原菌多为肠球菌，此菌可对多种抗生素耐药，病情较重，且易并发心内膜炎等。

4．机体免疫功能低下的病人常可出现革兰阴性杆菌引发的菌血症。

5．使用抑制细菌细胞壁合成的抗生素药物后，常可发生L型细菌引发的菌血症，常见L型菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、克雷白杆菌、结核分枝杆菌和布氏杆菌等。

6．肝硬化、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤和新生儿易发生厌氧菌败血症，病原菌多为脆弱拟杆菌、厌氧球菌等。

7．机体抵抗力低下的菌群失调患者可发生真菌性败血症，病原菌有念珠菌、曲霉菌和毛霉菌，此症常可播散累及肝、肺和心内膜等。

8．ICU应用免疫抑制药物、气管切开、各种导管插管、透析疗法、器官移植等诊治措施的重症患者及具有严重基础性疾病的老年患者可发生医院感染菌血症，此类病人感染常非常严重，又因医院感染多为耐药菌，情况复杂疗效差。

9．采血指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗时，应及时进行血液培养，患者出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征：

（l）发热（≥38℃）或低体温（

（2）寒战。

（3）白细胞增多（>lOx10^9L），特别是伴有“核左移”。

（4）粒细胞减少（成熟的多形核白细胞

（5）血小板减少。

（6）皮肤、黏膜出血：常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4~10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4~6天可出现暗红色斑丘血疹。

（7）昏迷：严重毒血症可致昏迷或休克。

（8）多器官衰竭。