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第41章（第1页）

血液的来源可能是任何地方。

对于捐赠者与受赠者而言，依赖职业血贩子都是很危险的行为。本书一开头便提及的英国社会学家蒂特马斯，他就曾经阐释血液贸易如何改变西方国家的捐血制度，还预测说，买血行为不仅会创造商业诱因，造成道德标准降低，借以提高血液供应量，还会降低血液银行的整体血液质量。他在《赠与关系》一书中，探讨了欧美血液银行里的肝炎扩散情况，还预见了国际血液供应会受到病毒（如艾滋病毒）的感染。根据他的推论，如果血液的交换只仰赖利他主义，则有可能助长人体组织黑市;此外，他更说明经济诱因有可能会让人们被迫做出不负责任的医疗决策，而他的这一点观察也很正确。

例如我在市民医院外头碰见的血液卖家，只要能赚到小额现金，就愿意把受艾滋病毒感染的血液卖给过路人。因此，也就不难预见血液供应法规的失败有可能会助长流行病的扩散。

时间回溯至1998年以前，当时卖血在印度地区不仅是合法行为，而且也是主流职业，背后有强大的工会和商业捐赠者权利组织支持。不过，当印度采用全面志愿式的捐血政策后，血液价格便开始高涨，从一品脱5美元涨到将近25美元，对于许多一般患者而言，简直是高不可攀的天价。虽然法律规定买血属于非法行为，但是印度政府竟然没有能力建立替代的制度，缺血问题扩及所有依赖稳定供血的医疗产业。血液成分‐‐包括红血球以及用于阻止血友病患者失血的凝血因子‐‐的需求量呈现爆炸性的增长，迫使印度最后不得不开始从国外进口每年价值7500万美元的血液成分（奇怪的是，这些血液成分有许多是来自美国捐血人。美国是全世界最大血液出口国之一，其血液出口产业每年总收入高达数十亿美元）。

印度的问题并不是缺乏可管理医疗服务买卖的法律规定，而是在有道德地采血方面，以及应对印度血液需求量大规模增长方面，几乎完全无计划可言。合法授权和警方优先处理的事务之间形成空白状态，医疗黑市趁机兴盛起来。

哥拉浦自由放任的市场，只不过是极端展现了世界各地的私人医疗与公共医疗之间的根本冲突。美国从罗斯福新政的公费医疗制度，转型到二战后的主流营利模式时，也发生了极为相似的情况。

在20世纪50年代以前，美国的多数医院是慈善机构，大都隶属于政府。医药费往往是由政府掏腰包全额支付，或补贴大部分的医药费。营利医疗与私人保单并行的时代，是等到艾森豪威尔总统上任后才开始。不过，医疗机构已经知道有些人宁愿支付额外的费用，获得更先进的照护。大型公营医疗机构大多雇用一般从业人员，私人医院雇用拥有先进知识‐‐先进的知识是稀有的‐‐的专科医生，开始取代公营机构。

血液供应的状况也经历了类似的管理阶层变动。二战期间，前线士兵需要大量血液，以便加快伤口痊愈。但是全血很容易腐坏，在跨大西洋的航程中无法保存下来。为了寻求替代方案，红十字会便促进离心机技术的普及化，把红细胞从血浆中分离出来。虽然血浆缺乏血红素，但是在手术期间，患者的循环系统能从中获得所需的血浆血量，而且在治疗流血的伤口时，这种血浆也能起到关键作用。同样重要的是，血浆的寿命比全血长，而且在长途的海外航程中，存活几率也更高。这种血浆让美国人自愿捐赠大量血液，美国国民觉得捐血是为了拯救前线士兵的生命。就因为美国与英国本土在战争期间对援助士兵所做出的努力，让蒂特马斯有了灵感，他写道，在面临国家存亡关头时，捐血者通过捐血行为，拥有了使命感和团结感。

在战争期间，当外科医生在动手术时已习惯有大量血液备用，因而开发出更复杂的手术技巧，外科领域获得了大幅的进步。然而到了战后，血液需求量却仍居高不下，这是因为医生把战场上学到的知识应用在平民领域。不过，少了战争这个因素，就难以维持高库存量，因此美国需要更有效的采血制度。

1940年～1960年间，有偿的献血中心不稳定地与无偿的志愿捐血处并存，而且有着很明显的阶级差异。有偿的献血处大多设立在贫民区，而志愿捐血中心则是在教堂举办捐血活动，并在市区里比较体面的居民区，维持迎宾中心的运作。在质量方面，也有明显的差异，有偿捐血人是基于金钱动机才卖血，并不在乎自己的血液是否安全，只在乎捐血后会收到钱。此外，献血处的卫生状况也很马虎。蒂特马斯指出，有偿捐血人血液传播疾病的发生率较高。

他写道，那些依赖营利血液银行的医院，经由输血，促进了肝炎的扩散。在人们志愿捐血的情况下，肝炎案例却大幅降低。当时负责报道血液银行的记者指出，营利捐血处的环境十分破旧，有时是泥土地面，墙壁摇摇欲坠，&ldo;地上爬满了虫&rdo;。这类捐血处的重心在于采血，而不是捐赠者的健康状况。

尽管营利血液银行卖的是受到感染的血液，但终究还是在赚钱，可是质量的差异还是引起了医生的注意。在部分城市，医生对于受感染血液所带来的风险感到忧心忡忡，便开始指示医院只购买捐血银行的血液。当然，营利血液中心也察觉到这种做法会危及其经营模式，于是开始反击。私立的血液银行有计划地控告医院违反美国的反托拉斯法，他们主张血液是公开买卖的商品，因此志愿捐血构成了不公平竞争原料的行为，显然，医生的临床决定使得患者健康与公司利益产生了冲突。