(1)位置指各脏器的位置异常表现,脏器彼此间或脏器与体腔壁间是否有粘连等。如肠扭转时可用扭转180°或360°等来表示扭转程度。
(2)大小、重量和容积
力求用数字来表示,一般以cm、g、mL为单位。
如因条件所限,也可用常见实物比喻,如针尖大小、米粒大、黄豆大、蚕豆大、鸡蛋大等,切不可用“肿大”、“缩小”、“增多”和“减少”等主观判断的术语。
(3)形状
一般用实物比拟,如圆形、椭圆形、菜花形、葡萄丛状、结节状等。
(4)表面
指脏器表面及浆膜的异常表现,可采用絮状、绒毛样、凹陷或突起、虎斑状、光滑或粗糙等。
(5)颜色
单一的颜色可用鲜红、暗红、淡红、苍白等词来表示,复杂的色彩可用紫红、灰白、黄绿等复合词来形容,前者表示次色,后者表示主色。
对器官的色泽光彩,也可用发光或晦暗来描述。
为了表示病变或颜色的分布情况,常用弥漫性、块状、点状、条状等。
(6)湿度
一般用湿润、干燥等描述。
也可用有无光泽来描述。
(7)透明度
一般用澄清、浑浊、透明、半透明等描述。
(8)切面
常用平滑或微突、结构不清、景象模糊、血样物流出、呈海绵状等来描述。
(9)质度和结构
常用坚硬、柔软、脆弱、胶样、水样、粥样、干酪样、髓样、肉样、砂粒样、颗粒样等来描述。
(10)气味
常用恶臭、腥臭、酸败味等来描述。
对于无肉眼变化的器官,一般不用“正常”、“无变化”等名词描述。
因为无肉眼变化,不一定就说明无组织细胞变化,通常可用“无肉眼可见变化”、“未发现异常”、“未见眼观变化”等词来概括。
总之,尸检记录应完整详尽、图文并茂、重点突出、客观描述。
客观描述应记住7个字,即色、形、体、位、量、质、味。
具体地讲,色有主次深浅、形有方圆点片、体有大小厚薄、位有里表正曲、量有多少轻重、质有硬软松实、味有香臭腥酸。
从这7个方面去描述一个病变将会比较客观。只有这样才能达到病变描述的“三定”目的,即定性、定量、定位。
另外,在剖检过程中如果采集病料做进一步检验,也应记录在案,如采的什么组织,送到哪个实验室,检验目的等。
(二)尸体剖检报告